Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Кроме всего, лучшее из того, что колледж может сделать, это дать студенту широту, а не глубину знаний. Уилл Мэйо

Всё, что вы хотели знать о пневмонии, но не знали, у кого спросить
В ковидную эпоху слово “пневмония” стало звучать чаще и тревожней, обрастая множеством мифов. Теперь с распространением нового штамма вирус ещё и существенно “помолодел”. Сегодня, во всемирный день борьбы с пневмонией, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог НИКИ педиатрии и педиатр с 23-летним стажем работы Светлана Дьякова рассказала о пневмонии всё, что вы хотели знать, но не знали, у кого спросить.
 
Что такое пневмония, кто находится в группе риска и почему “когда я ем, я глух и нем”? 
 
Пневмония - это острое воспалительное заболевание легочной ткани, которое может иметь разное происхождение. В последнее время чаще всего о ней говорят как об одном из вариантов тяжёлого течения вирусных инфекций. К пневмотропным вирусам относятся РС-вирус, парагрипп и знаменитые теперь вирусы SARS-CoV-2 и MERS, вызывающие  COVID-19 и свиной грипп. В ткани лёгких есть специальный рецепторный аппарат, с которым легко связываются подобные вирусы, там возникают очаги воспаления. 
 
Достаточно часто пульмонологи сталкиваются с бактериальными пневмониями, которые возникают при осложненном течении острых респираторных инфекций. У людей с ослабленным иммунитетом  также бывают пневмонии, вызванные патогенными грибами. Также существуют токсические пневмонии, возникающие вследствии воздействия различныых химических веществ.
 
Существуют внутриутробные пневмонии, при которых заболевание обнаруживается у только что родившегося ребёнка. Так происходит, например, из-за неблагоприятного инфекционного фона у мамы или при внутриутробном инфицировании.
 
Риск возникновения пневмонии есть, если у ребёнка не согласованы процессы глотания и дыхания. В норме, когда мы проглатываем пищу, надгортанник закрывает вход в трахею - это место, где пересекается дыхательные пути и пищеварительный тракт. Если у человека по какой-то причине этот механизм несовершенен, то постоянно присутствует угроза, что часть содержимого пищеварительного тракта может попадать в дыхательные пути и провоцировать там воспаление. Это характерно для маленьких деток, которые часто срыгивают. Кроме того, такие пневмонии преследуют пациентов, у которых есть проблемы с мышечным тонусом, например миопатия или различные нервно-мышечные заболевания. 
 
Существует ещё один вид пневмонией, который тоже свойственен маленьким детям - пневмония вследствие аспирации инородного тела. Многие детки познают мир, беря всё в рот. Это могут быть мелкие игрушки, бумага, плёнка, таблетки, семечки, орехи и прочее. Если чужеродное вещество попадает в нижние дыхательные пути, то вокруг начнёт формироваться очаг воспаления, состоящий из клеток-защитников - лейкоцитов; так предусмотрела природа, что любой инородный предмет, попадающий в организм, должен быть инактивирован. Это запускает целый каскад реакций с вовлечением все новых клеток. Так формируется инфильтрат в легочной ткани, что сопровождается характерными признаками воспаления - температурой, интоксикацией, в ряде случаев - кашлем и локальными хрипами в легких.  Иногда организм справляется, состояние проходит как острая пневмония и ничего после себя не оставляет. Но бывают случаи, когда инородные тела длительно сохраняются в легких и тогда в этих участках возникают повторные пневмонии одной и той же локализации. 
 
Даже безобидный разговор или активные игры во время еды могут стать поводом для аспирации инородного тела. Обычно при попадании инородного тела в дыхательные пути возникает рефлекторный кашель, который препятствует проникновению чужеродных частиц в нижележащие, но часть продукта всё-таки может туда попасть. Именно поэтому детей учат не разговаривать и не отвлекаться во время еды. 
 
Что касается возбудителей бактериальных пневмоний, то в детской популяции довольно распространены пневмонии, вызванные разновидностью стрептококков - пневмококком. У часто болеющих детей пневмококки длительно живут на слизистых оболочках, в миндалинах, и могут быть причиной повторных отитов, ангин, аденоидитов, синуситов …В ряде случаев, банальная вирусная инфекция может послужить толчком к активации патогенной микрофлоры, и тогда возникает риск возникновения бактериальной пневмонии. На втором месте по распространенности стоит такой возбудитель бактериальных пневмоний, как гемофильная палочка
 
Хорошая новость состоит в том, что обе эти инфекции управляемы: в мире существуют очень эффективные и безопасные вакцины, которые способны надежно защитить от этих возбудителей с самого раннего возраста. 
 
Перечень наиболее распространенных возбудителей бактериальных пневмоний на этом далеко не исчерпывается. Так, в последние годы все чаще возникают вспышки пневмоний, вызванных респираторными видами хламидий и микоплазмами. По своим свойствам эти возбудители занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами, и пневмонии, вызываемые этими возбудителями отличаются особой клинической картиной (поэтому их относят к классу “атипичных пневмоний”) и требуют особого лечения. Ряд возбудителей пневмоний (например, такие, как синегнойная палочка, энтерококки, микобактерии, аспергиллы и т.д.) особенно опасен для ослабленных пациентов, в том числе многократно находящихся в госпитальных условиях и отделениях реанимации.  Такие пневмонии особо упорны в своем течении и требуют специальных режимов антибактериального лечения самыми сильными препаратами. 

Каждый вид пневмонии, в зависимости от возбудителя, требует специфического лечения, но симптомы у большинства пневмоний схожи. Вот, что должно насторожить родителей и заставить их обратиться за врачебной помощью (назовём это выделением “красных флагов”):

- Стойко сохраняющаяся высокая температура тела, плохо поддающаяся снижению. Только врач способен отличить банальную вирусную инфекцию и начинающуюся пневмонию, и своевременно направить ребенка на необходимое обследование и лечение!  

- Затрудненное и учащенное дыхание, свидетельствующее о дыхательной недостаточности. Иногда одышка становится заметной только при физической активности, в более тяжелых случаях - в покое. У части пациентов при этом можно услышать шумное дыхание, хрипы во время вдоха или выдоха,  а одышку у маленького ребёнка помогает выявить напряжение крыльев носа во время дыхания, западение яремной ямки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (мышц грудной клетки, живота). В тяжелых случаях дыхательная недостаточность сопровождается изменением цвета кожных покровов на бледный или синюшный. 

- Также для пневмонии характерны признаки признаки общей интоксикации (головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, изменение двигательной активности ребенка, слабость). 

- В ряде случаев с первых дней пневмонии присутствует кашель разной интенсивности; на ранних этапах заболевания он чаще сухой, по мере развития воспаления он может сменяться малопродуктивным или влажным кашлем. При некоторых видах пневмоний кашель бывает длительным и навязчивым.  

- Врач может заподозрить пневмонию по наличию характерных хрипов в легких. 

- Иногда при осложненном течении пневмонии может появляться боль в грудной клетке при дыхании - это чаще всего свидетельствует о распространении инфекции на плевру, выстилающую изнутри грудную полость.  
 
Как диагностируют и лечат пневмонию, опасен ли рентген и в чём загадка COVID-19?
 
Иногда мы можем заподозрить, какой этиология пневмония, чисто по клиническим признакам, зная, чем раньше болел пациент, с кем из больных контактировал, насколько у него сильный иммунитет и т.д…. Для того чтобы поставить точный диагноз, чаще всего мы используем рентгенографию органов грудной клетки - он и не требует больших затрат, и не создаёт слишком большую нагрузку для организма пациента. Риск избыточного облучения пациента во время рентгенографии сильно преувеличен:  нынешнее поколение цифровых аппаратов по сути приравнивает одно исследование к пребыванию на солнце в летний день. Для сравнения, при компьютерной томографии объем получаемого излучения в несколько десятков раз выше.
 
Мы за то, чтобы детям проводили самые безопасные исследования, к тому же большинство пневмоний видно на рентгене. Исключение - дебют вирусных пневмоний. В случае с SARS-CoV-2 загадка болезни оказалась как раз в том, что при начальных признаках этого заболевания нет специфических хрипов в легких и на рентгене признаки поражения легочной ткани отчетливо не видны, поэтому стандартными методами диагностики поначалу этот вид пневмонии не распознается.  Однако у многих пациентов при проведении компьютерной томографии, разрешающая способность которой многократно выше, можно выявить характерные признаки вирусного воспаления легких.  На сегодняшний день считается, что если вирусная инфекция  не сопровождается стойкой лихорадкой и нарастающей дыхательной недостаточностью, то необходимости проводить компьютерную томографию легких нет. Однако в каждом конкретном случае решение о виде и сроках обследования остается только за врачом!
 
В ситуации с Covid-19 пациенты часто без особых на то показаний настаивают на проведении компьютерной томографии легких, нередко рискуя получить новый еще более агрессивный штамм коронавируса во время исследования. Но далеко не все случаи данной инфекции сопровождаются поражением легких. За всю историю человечества компьютерная томография при вирусной пневмонии проводилась довольно редко, пока не появился Covid-19. И те особые изменения, которые стали обнаруживать при КТ легких у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, весьма вероятно могут быть обнаружены и при других вирусных инфекциях. Поэтому без предварительного врачебного осмотра самостоятельно назначать КТ легких себе, а тем более своим детям категорически нельзя. 
 
Что касается лечения, то на сегодняшний день все известные противовирусные препараты обладают низкой специфичностью в отношении вируса, вызывающего Covid-19, но при этом высокойтоксичностью. Поэтому вопрос о необходимости и сроках их назначения должен быть тоже только в компетенции врача. В большинстве случаев, основная помощь по показаниям сводится к кислородотерапии, профилактике тромбозов и застоя мокроты в легких. А вот необоснованное использование антибиотиков без рекомендации врача при вирусной пневмонии может свести на нет все остальное лечение.
 
Пневмонию можно предотвратить
 
Чтобы предотвратить развитие пневмонии, не стоит игнорировать рекомендации врачей по проведению профилактической вакцинации. Не секрет, что в родительской, а нередко - и во врачебной среде, существует множество мнимых “противопоказаний” к вакцинации, но, по большому счету, если у ребёнка нет серьезных проблем с иммунитетом, то вовремя сделанная прививка его только защитит. Это касается и вакцинации от пневмококка и гемофильной палочки - данные виды вакцин относительно недавно были включены в календарь прививок, поэтому  родителям следует самим проявлять инициативу, если этого не делает врач. Особенно если малыш относится к часто болеющим или у него есть высокий риск развития респираторной патологии (например, при врожденных пороках сердца, легких, нервно-мышечных заболеваниях и т.д.).
 
Существует и уникальная защита от вирусной инфекции, вызываемой риносинтициальным вирусом (РС-вирус), созданная на основе моноклональных антител (павилизумаб), которая препятствует развитию тяжелых вирусных поражений легких. Применяют его в основном у наиболее ослабленных детей до 2-х лет, которые, например, родились раньше срока или имеют пороки развития сердца. 
 
Кроме того, родителям маленьких детей, активно познающих мир, необходимо постоянно помнить о возможности аспирации инородных тел и тщательно продумывать окружение ребенка. Любые мелкие предметы и лекарства никогда не должны быть доступны малышу! Для часто срыгивающих детей нужно выбирать во время сна правильное положение тела (с возвышенным головным концом кровати и на боку) и не одевать их в одежду, которая сдавливает область живота; кормить таких детей рекомендуется часто и маленькими порциями. Даже такие простые приемы могут обезопасить ребёнка от аспирационной пневмонии. 
 
В профилактике пневмоний важно точно знать особенности здоровья своего ребёнка, правильно оценивать и сопоставлять во времени характер и тяжесть проявлений. Пневмония - это тяжелое заболевание, и очень редко оно протекает бессимптомно. В большинстве случаев, при правильном лечении пневмонии не оставляют после себя следов, в запущенных случаях пропущенная пневмония может привести к необратимой потере легочной функции с формированием дыхательной недостаточности и отставанием  ребенка от сверстников. Знание особенностей здоровья ребенка и настороженность родителей в отношении симптомов возможной пневмонии – залог своевременной диагностики и эффективного лечения!

13.11.2021













Конгресс Ассоциации специалистов Партнеры Российский вестник перинатологии и педиатрии