Обособленное структурное подразделение "Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева" ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова

Жизнь и свобода это следование законам. Чарли Мэйо

Крапивница

Что же такое «крапивница»?

Немногие болезни называются так образно, как крапивница. Какие ассоциации у Вас вызывает это слово? Название болезни происходит от латинского слова urtica — крапива. В большинстве случаев беспокоят быстро возникающие и бесследно исчезающие в срок от нескольких минут до нескольких часов зудящие, красные волдыри. Обратите внимание, это именно волдыри, а не пятна, не пузыри. У по¬ловины больных крапивницей наряду с волдырями возникают отеки разных частей тела. Это то же самое заболевание, просто более глубокие слои кожи вовлекаются в болезненный процесс. Часто пациенты сами себе правильно ставят диагноз, но диагноз в случае с крапивницей - это начало трудного пути поиска причин заболевания.

Насколько распространена «крапивница»?

Крапивница - частая болезнь, если это может кого-то утешить. Правда, так было далеко не всегда. В далеком прошлом эта болезнь встречалась, видимо, довольно редко, а первое ее достоверное описание сделано в XV веке: у английского короля Ричарда III возникла зудящая кожная реакция, напоминавшая ожог крапивой, после того, как он полакомился земляникой. Считают, что в медицинской литературе средних веков такая болезнь редко упоминалась, потому что встречалась не так уж часто. Положение дел резко изменилось в последующем и особенно в XX веке. По некоторым данным, сейчас до четверти населения Земли страдают крапивницей, но, к счастью, в 60% случаев речь идет о кратков¬ременном, не слишком тяжелом, единственном в жизни человека эпизоде.

Зачем нужна классификация болезни?

Проводя анализ каждого конкретного случая, врач пытается выявить некие характерные черты, позволяющие сравнить этот случай с множеством аналогичных. Это называется классификацией, позволяющей проводить более точное обследо¬вание и лечение. Классификация крапивницы предполагает деление на острые и хронические формы, т.е. учитывает длительность заболевания. Если крапивница беспокоит менее 6 недель, то это острая форма, более 6 недель - хроническая. Больные с острой формой крапивницы имеют больше шансов на выздоровление и не требуют обследования, хроническая форма предполагает обширное обследование и длительное лечение.

Кроме того, крапивницу подразделяют по возможным причинам, вызывающим болезнь.
Так известна физическая крапивница. Волдыри развиваются в ответ на внешний физический стимул. В зависимости от вида стимула крапивница может быть: дермографической, замедленной от давления, холодовой, тепловой, солнечной, вибрационной, холинергической, аквагенной. Пациенты с дермографической крапивницей могут быть «живым письмом». «Написанное», скорее начертанное на таких больных слово сохраняется некоторое время. Это слово - причудливый уртикарий. Само название этого вида крапивницы происходит от греч. derma - кожа и grapho - пишу. Замедленная крапивница от давления проявляется в виде зудящего волдыря или отека через несколько часов после воздействия на какую-либо часть тела, часто после ношения тяжелых сумок, рюкзаков и т.п. Частый вид крапивницы - тепловая, развивающаяся после воздействия температурного стимула. Многие думают, что холодова крапивница - зимняя болезнь жителей северных областей Европы и Америки.

Действительно, минусовая температура чаще вызывает обострение болезни, но крапивница в жаркий летний день после купания в охлажденном водоеме - не редкость. Еще одна летняя опасность - солнце. Облучение ультрафиолетовыми лучами может вызвать красные, зудящие волдыри. Часто к аллергологу обращаются под¬ростки с жалобами на очень мелкие с сильным зудом волдыри после физической нагрузки, перегревания, волнения. Это - холинергическая крапивница.

Собственно аллергическая крапивница связана с действием широкого перечня аллергенов. Аллергенами в этом случае могут быть пищевые, лекарственные, пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены, яды насекомых, поступающие в организм человека при ужалениях, вирусы, паразиты, простые химические вещества, предметы косметики, бытовой химии.

Иногда встречаются специальные виды крапивницы. Контактная развивается после соприкосновения с аллергеном (латексные перчатки, мазь с антибиотиком и т. п.), а также раздражающим веществом (растения, медузы и т. п.). Уртикарный васкулит представляет особый вид крапивницы, при котором высыпания сохраняются более 24 часов, оставляют после себя синюшные пятна, чаще беспокоит жжение, нежели зуд, иногда крапивница сопровождается подъемом температуры, болями в суставах.

Необычный вид крапивницы - пигментная, или кожный мастоцитоз. Вне обострения на коже больного наблюдаются красновато-коричневатые пятна, которые при расчесывании краснеют, отекают. То же может быть после ужаления пчелой, приема некоторых лекарств, приема алкоголя. Отдельно рассматриваются наследственные ангионевротические отеки. Эта болезнь развивается из-за дефицита или нарушения функции одного из ферментов иммунной системы - ингибитора 1 -го компонента комплемента. Ингибитор сдерживает развитие местного воспалительного процесса и связанного с ним расширения сосудов, пропотевания через стенку сосудов жидкой части крови, привлечения белков воспаления, усиливающих все эти процессы. Этот недостающий компонент останавливает каскадную реакцию воспаления, развивающуюся в ответ на огромное число провоцирующих факторов. Воспалительный процесс защищает организм от нежелательных вторжений инфекционного или неинфекционного происхождения. Но такие вторжения происходят непрерывно. Поэтому лишнее воспаление необходимо прерывать в самом начале, что и делает тот самый ингибитор 1-го компонента комплемента.

Возможные причины крапивницы

  • Лекарства: антимикробные (пенициллины и сульфонамиды), аспирин, вольтарен, компоненты крови и кровезаменители; мышечные релаксанты, антиэпилептические, контрацептивы.
  • Пищевые продукты (рыба, орехи; продукты, продукты-гистаминолибераторы - сыры, пиво, вино, консерванты, красители, усилители вкуса).
  • Ингаляционные агенты (латекс, продукты фармацевтического или химического производства).

В основе разных аллергических болезней лежат принци¬пиально сходные механизмы. Разница состоит в том, в какой ткани, в каком органе разовьется аллергический процесс. От этого будет зависеть и конкретное внешнее проявление аллергии, конкретная кли¬ническая картина аллергической болезни.

Для того чтобы организм стал отвечать аллергической реакцией, он прежде должен приобрести чувствительность (сенсибилизацию) к аллергену. Создание такой чувствительности - это процесс обучения иммунной системы отвечать на аллерген. Первыми клетками, вовлекаемыми в этот процесс являются так называемые дендритные (разветвленные, древовидные) клетки, находящиеся под поверхностным слоем эпителия кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей. Главная функция этих клеток состоит в обнаружении чужеродных белков, которые могут проникнуть в организм. Обнаружив такие белки, клетки захватывают их и «разрезают» белковые молекулы на мелкие частицы (эпитопы), преподнося последние Т-лимфоцитам. Т-лимфоциты являются главными управляющими иммунной системой, решающими, что предпринять против чужого белка и какие инструкции направить другим клеткам. В случае проникновения в организм аллергенов (белков пыльцы растений, пищевых, бытовых аллергенов) Т-клетки взаимодействуют через мостик, состоящий из полученных эпитопов, с В-лимфоцитами и инструктируют последние особыми молекулами-инструкторами (интерлейкинами 4 и 13), чтобы В-лимфоциты начинали продуцировать антитела к отобранному эпитопу. При аллергии эти антитела принадлежат к иммуноглобулину Е (immunoglobulin E) или в сокращенной форме - IgE.

Для аллергии это очень важная молекула. Она вооружает клетки-исполнители аллергической реакции устройством узнавания аллергена. Это достигается связыванием IgE антитела со специфическим рецептором на поверхности клетки. Таким образом, вооруженные IgE антителом клетки оказываются всегда готовыми узнать поступивший аллерген и отреагировать на него.

Такими клетками - главными клетками аллергической реакции - являются тучные клетки. Они называются так, потому что внутренность их упакована большим числом гранул, содержащих биологически активные вещества, способные вызвать расширение сосудов и покраснение кожи, отек ткани и образование волдыря, сокращение гладкой мускулатуры, раздражение нервных окончаний и возникновение зуда и другие симптомы. Среди биологически активных веществ, содержащихся и образующихся в тучных клетках, важнейшим для аллергической реакции является гистамин. Как только тучная клетка получит раздражающий стимул, из нее выбрасывается гистамин, а также другие биологически активные вещества. В зависимости оттого, в какой ткани произойдет этот процесс, появятся органные проявления аллергии, составляющие клиническую картину болезни.

При крапивнице болезненные изменения происходят в верхнем слое кожи и состоят в образовании волдыря и покраснении кожи, сопровождающихся зудом. Главной клеткой, формирующей волдырь, и является тучная клетка. То что гистамин является важнейшим участником возникающей кожной реакции подтверждается тем, что нанесение его на кожу здорового человека вызывает все внешние признаки крапивницы: покраснение, волдырь, болезненность, зуд. Все эти изменения обратимы, т. е. стенка сосуда приходит в нормальное состояние через некоторое время, жидкая часть крови уходит обратно в сосуд. Гистамин со временем разрушается. Если эти процессы происходят в более глубоких слоях кожи, появляется отек, который исчезает гораздо медленнее.

Помимо аллергического предполагают участие и других типов иммунологических механизмов в развитии крапивницы. Например, накопление в организме так называемых аутоантител, направленных против IgE или его рецептора на тучной клетке, может сопровождаться раздражением тучной клетки образующимся на ее поверхности соответствующим иммунным комплексом. Такой механизм может быть задействован в клинические формы хронической крапивницы, так как образование аутоантител постоянно и длительно поддерживается в организме.

Если возникает крапивница?

Во-первых, необходимо обратиться к врачу. Крапивницу лечит аллерголог. Если в Вашем регионе нет аллерголога, Вами займется дерматолог. Часто пациенты говорят: «Доктор, у меня аллергия». Это устойчивый миф. Аллергической она бывает далеко не всегда. У Вас - крапивница, вот так и говорите. Беседа с врачом, обследование позволят выяснить, какая крапивница у Вас. Врач задаст Вам много вопросов:

  • когда и при каких условиях появились первые волдыри: острые респираторные или иные заболевания, прием лекарств, хирургическая операция, переливание крови, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону, особенно с риском заражения какими-то заболеваниями, характерными для этой зоны и др.;
  • наличие у вас аллергических заболеваний;
  • обязательно расскажите доктору о выявленном у Вас инфекционном гепатите, пара¬зитарной инвазии, ревматических болезнях и других подтвержденных болезнях, даже если Вам кажется, что они не связаны с крапивницей;
  • вам необходимо знать, как долго сохраняется один волдырь. Очертите ручкой появившийся волдырь, постарайтесь заметить время от появления до полного исчезновения одного элемента. Более длительное существование может быть признаком уртикарного васкулита. Обязательно скажите доктору, если после исчезновения волдыря остается синяк. Бывают ли у Вас отеки и на каких частях тела?
  • наверняка Вы пробовали принимать антигистаминные препараты. Как Вы оцениваете их эффективность? Обратите внимание, что исчезновение или даже небольшое уменьшение зуда при сохраняющихся волдырях говорят об эффективности препаратов;

Как нужно обследоваться?

Кроме осмотра кожи и слизистых оболочек врач измерит давление, температуру кожи, ос¬мотрит суставы, прослушает легкие, обследует органы брюшной полости. Вам могут провести обследование:

  • общий анализ крови. Это исследование может указать на воспалительный или аллерги¬ческий процесс в организме;
  • общий анализ мочи может выявить поражение мочевыделительной системы.

Для исключения массы причин длительной крапивницы (хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной и онкологической патологии, аутоиммунных заболеваний, паразитарных болезней, вегетативной дисфункции) врач может рекомендовать следующие исследования:

  • биохимический анализ крови;
  • ревматологические пробы;
  • определение функции щитовидной железы;
  • бактериологическое исследование фекалий (дисбактериоз кишечника);
  • бактериологические посевы из ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции;
  • паразитологическое обследование (по крови или фекалиям);
  • поиск вероятных вирусных инфекций, в первую очередь, вирусных гепатитов;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
  • ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) - исследование состояния слизистой обо¬лочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда язвенное поражение слизистой не проявляется ничем, кроме крапивницы.

В случае подозрения на физическую крапивницу, доктор проведет определенные тесты. Может быть, Вам придется крутить педали велосипеда (так выявляется холинергическая крапивница), хотя иногда бывает достаточно побегать по этажам. Не обижайтесь, если врач попытается царапать кожу предплечья в поисках дермографизма. Очень показательный тест с кубиком льда, прикладываемым на 10-15 минут на область предплечья.

При холодовой крапивнице в этом месте возникает волдырь, по форме повторяющий кубик льда. Может быть, Вам придется ходить по коридору с тяжелой авоськой на плече. Отек в месте воздействия тяжести может появиться через несколько часов, как в случае замедленной крапивницы от давления. Крапивница может быть симптомом другой болезни (гепатита В и С, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, аутоиммунного тиреоидита, ревматического заболевания, инфекционного поражения желудка микроорганизмом под названием хеликобактер пилори Helicobacter pylori), может появиться как симптом аллергической реакции на ужаление пчелами и осами, приема аллергенных для вас лекарств, пищевых продуктов. Иногда широкое обследование приводит к заключению о Вашем исключительном здоровье. В этой ситуации крапивница носит название идиопатической, т. е. крапивницей неизвестно от чего.

Лечение

Необходимо исключить все то, что может вызвать обострение крапивницы. Начнем с диеты. Если Вы достоверно знаете об аллергенных для Вас продуктах, исключите их. Пищевая аллергия требует полного исключения выявленных пищевых аллергенов. Не надо пытаться включать аллерген в рацион питания, надеясь, что пищевая аллергия исчезла. Если вы исключили аллергены, крапивница исчезнет очень быстро, через 1-2 дня. В ресторане необходимо спрашивать о составе сложных продуктов и предупреждать о возможной аллергической реакции. Если Вы не имеете подробной информации, откажитесь от сомнительного удовольствия съесть необычное блюдо.

Существует понятие о гистаминолибераторах. Это целая группа продуктов, которая сама по себе и не является аллергенами, но обладает способностью вызвать крапивницу. Они способны стимулировать тучную клетку к выбросу гистамина. К таким продуктам относятся: шоколад, кофе, морепродукты, копчености, специи, мед, пищевые добавки, консерванты, усилители вкуса, красители. Если крапивница связана с приемом гистаминолибераторов и всего вышеперечисленного, улучшение наступит через 2-3 недели. Врач рекомендует Вам список разрешенных продуктов. Ваша задача - соблюдать его и вести «пищевой» дневник для выявления «плохих» продуктов.

Если у вас холодовая аллергия, необходимо ограничить пребывание на холодной улице, теплее одеваться, не употреблять холодные напитки и пищевые продукты, не пробовать стать «моржом». При дермографической крапивнице откажитесь от тесной одежды. При замедленной крапивнице от давления приносят облегчение такие простые мероприятия, как расширение лямок рюкзака, сумки для уменьшения силы давления на площадь поверхности кожи.

При солнечной крапивнице необходимо использование солнцезащитных средств (одежды и лечебной косметики).

Вибрационная крапивница исключает возможность работы с отбойным молотком или миксером. Человек с холинергической крапивницей вряд ли сможет быть спортсменом.

Если у Вас хроническая крапивница, то рекомендуем отказаться от приема жаропонижающих препаратов типа аспирина. Прием этих лекарств в период обострения крапивницы может привести к усилению этого обострения. Некоторые больные вообще не могут принимать такие препараты, и случайный прием их в период спокойного состояния может привести к обострению крапивницы.

Когда необходимо вызвать скорую помощь и согласиться на госпитализацию?

Генерализованная крапивница, т.е. высыпания по всему телу, сливные, отеки в области ротоглотки (язык, гортань), особенно при появлении осиплости, затруднения глотания, дыхания - все это состояния, когда незамедлительно надо обратиться за врачебной помощью. Вместе с тем, не надо паниковать, ангионевротические отеки никогда не развиваются в течение нескольких секунд или минут. Времени для обращения за медицинской помощью достаточно. Иногда крапивница сопровождает тяжелую аллергическую реакцию. В таких случаях кроме высыпаний беспокоит кашель, свистящее дыхание, зуд глаз, носа, могут быть схваткообразные боли в животе, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Это грозные симптомы анафилактического шока, опасного для жизни. В этой ситуации помощь должна быть оказана незамедлительно.

Что такое блокаторы Н1-рецепторов или антигистаминные препараты?

Антигистаминные лекарственные средства являются основой лечения острой и хронической крапивницы. Вы уже знаете, что главная клетка в развитии крапивницы - тучная. Она выбрасывает много биологически активных веществ, которые вызывают аллергическое воспаление, т. е. волдырь. Важнейшее соединение среди этих веществ белок - гистамин. Но гистамин может действовать только после связывания со своим собственным рецептором. Гистамин является ключом, открывающим дверь с надписью «КРАПИВНИЦА». До второй мировой войны ученые синтезировали первые антигистаминные соединения. Эти соединения, как ключ, хорошо подходили к тому самому замку, но не позволяли двери открыться, и в этих условиях гистамин не оказывал своего действия. Антигистаминные препараты первого поколения были и остаются эффективными в отношении крапивницы. Но, наряду с уменьшением, исчезновением зуда, волдырей, может появиться выраженная сонливость, невозможность заниматься обычными делами, сухость во рту, затруднения мочеиспускания. Антигистаминные первого поколения ненадолго связываются со своими рецепторами, поэтому требуется несколько раз в день принимать лекарство. Кроме того, через 7-10 дней постоянного приема чувствительность к ним снижается, и они перестают оказывать свое лечебное действие. В 60-70-е годы XX века удалось выяснить, что рецептор для гистамина не является однородным, а представлен разными подтипами рецептора. Далее оказалось, что клинические проявления аллергии связаны с действием гистамина не на все подтипы рецептора, а лишь на его 1-й подтип (Н1-рецептор). Тогда стало ясно, что для получения более эффективного противоаллергического средства надо вести поиск соединений, избирательно взаимодействующих с Н, -рецептором. Такие соединения удалось вско¬ре получить, и созданные на их основе лекарственные средства получили название 1-1,-антигистаминные препараты второго поколения. Создание антигистаминных препа¬ратов второго поколения позволило избежать многих проблем. К преимуществам таких препаратов относятся: избирательное действие именно на Н1-рецепторы, однократный суточный прием, отсутствие привыкания, хорошая переносимость.

Другие лекарства

Иногда антигистаминные препараты не помогают. Врач начинает поиск эффективного лекарства. Это могут быть лекарства, блокирующие другие типы гистаминовых рецепторов - Н2-рецепторы. Не удивляйтесь, что Вам рекомендуют препарат, основным показанием для которого является язвенная болезнь желудка. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что у некоторых пациентов с крапивницей лечебным действием может обладать комбинация таких препаратов с Н-антигистаминными средствами.

Иногда доктор назначает успокаивающие препараты. Во-первых, самым мучительным симптомом крапивницы является кожный зуд, во-вторых, крапивница иногда связана с сильным стрессом, и в таком случае только успокаивающие препараты приводят к излечению. В некоторых случаях аллерголог считает нужным рекомендовать Вам антибактериальные, противогрибковые, противовирусные лекарства. А могут понадобиться средства, применяемые в ревматологии. Это еще раз доказывает, что крапивница - универсальный ответ кожи на многие болезненные состояния.

Еще раз про гормоны

Очень часто мы слышим: «Доктор, я отказываюсь от гормональных препаратов!». В медицинской практике применяется несколько видов гормональных препаратов. Среди них гормоны щитовидной железы, поджелудочной, надпочечников. Нас интересуют глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны. Эти синтетические лекарственные средства применяются почти во всех областях медицины. В том случае, если крапивница не поддается лечению антигистаминными препаратами, если она тяжела, сопровождается отеками мягких тканей ротоглотки, может возникнуть потребность в ГКС препаратах. Длительность назначения и дозы ГКС препаратов, рекомендуемые аллергологами, как правило не вызывают осложнений: повышения веса, разрежения костей и, следственно, переломов, привыкания. В лечении используется противовоспалительный эффект ГКС препаратов. Эти лекарства не являются последними средствами помощи при крапивнице, как думают некоторые. Это может быть просто этап в лечении. Только, пожалуйста, не используйте ГКС мази на волдыри. Если у Вас несколько волдырей - крапивница не настолько тяжела, чтобы использовались ГКС лекарственные средства. Если волдыри покрывают все тело, то придется обмазаться с головы до пят, не говоря о том, что крапивница - не кожное заболевание, как нейродермит или экзема.

Конгресс Ассоциации специалистов Партнеры Российский вестник перинатологии и педиатрии
Все сведения, содержащиеся на настоящем сайте, носят исключительно информационный характер. Информация, представленная на сайте, не является исчерпывающей. Сведения о ценах, содержащиеся на сайте, носят исключительно информационный характер.