Вес здорового доношенного новорожденного ребёнка - около 3-х килограмм. В начале XXI века жизнеспособными считались дети, рождённые с массой более 1 килограмма, а сейчас врачи-неонатологи способны выходить крошечного 500-граммового ребёнка, рожденного на сроке беременности 23 недели или 5,5 месяцев.
О том, как неонатологи НИКИ педиатрии помогают развиваться детям, рождённым раньше срока, нам рассказала заведующая отделом неонатологии и патологии детей раннего возраста НИКИ педиатрии, д.м.н, профессор Елена Соломоновна Кешишян.
Как врачи-энтузиасты научились выхаживать детей, рождённых в 6 раз меньше здоровой нормы?
— За последние 20 лет в науке неонатологии произошли революционные изменения, в результате чего она выделилась в отдельное направление педиатрии. Развитие неонатологии пришлось на период начала перестройки. В России появился доступ не только к специализированной литературе, но и к личным контактам с зарубежными специалистами, которые были готовы активно делиться своим опытом. Появилась возможность ездить за рубеж для обучения и обмена информацией с коллегами.
В нашем распоряжении появилось множество современных технологий: первые аппараты искусственной вентиляции лёгких, специализированные кювезы, мониторы, специальные сверхтонкие иглы, способные попасть в вены крошечного ребёнка и т.д..
В неонатологию хлынули молодые кадры, которые горели своей работой и мечтали развиваться в этой сфере.
Революционные преобразования в неонатологии интенсивно поддерживались на государственном уровне. Почти в каждом регионе появились перинатальные центры. В 2012 году президент подписал приказ о переходе на международные критерии живорождения: теперь живым считается ребенок, рожденный после 23 недель внутриутробного развития, с массой от 500 грамм. Напомним, что здоровый вес ребёнка, родившегося в срок, - 3 килограмма.
Однако возможность выживания детей, которые ранее погибали, породило множество проблем, которые сегодня нужно решать здравоохранению.
Из материнской утробы - в большой мир вирусов, бактерий и домашних заданий
Стоит понимать, что, если ребёнок родился на 23-й или 25-й неделе беременности, проблема заключается не в его малом весе, а в том, что его организм совершенно не готов к взаимодействию с нашей средой. Природа отвела человеку ещё 15-18 недель внутриутробного развития не просто так: это время нужно для того, чтобы мозг созрел для дальнейшего функционирования во внешнем мире; лёгкие сформировались для проведения успешного газообмена; сердце из «трёхкамерного» со множеством соединений превратилось в четырёхкамерное и т.д.. В неонатологии мы называем это морфофункциональной незрелостью.
Кроме этого, беременность никогда не заканчивается так рано без особых на то причин. Это может произойти из-за травмы или колоссального стресса, который пришлось испытать матери. В этом случае организм отторгает очень незрелый, но нормально развивающийся плод.
Другая ситуация, если плод по какой-то причине заболел. Например, заболевание передалось генетически или от мамы во время беременности. В этом случае организм мамы начинает его отторгать, и, когда малыш рождается, его морфофункциональная незрелость накладывается на те заболевания, которые были у него ещё внутриутробно.
Добавим ко всему этому вирусы и бактерии, которые есть в нашей среде обитания и резко изменившуюся температуру окружающего пространства. Внутри женщины, в матке, примерно 37° тепла, и эта температура необходима для протекания обменных процессов у ребёнка. Температура внешнего мира чуть больше 20°, и привести её к привычной для новорожденного мы не можем. Внутри матери среда была влажная, а в сухой среде при относительно высокой температуре у ребёнка высохнет кожа. Для того, чтобы это не происходило, таких «торопыжек» оборачивают в специальную пленку для сохранения тепла и влажности. Подобных сложностей и нюансов очень много.
Как только недоношенный и морфофункциональный ребенок сумеет обходиться без постоянного медицинского контроля, т.е. самостоятельно и эффективно дышать, сосать; когда врачи обучат родителей ухаживать за ним, малыша выписывают домой. Ему очень нужен адресный, индивидуальный уход, который наилучшим образом потенцирует его развитие. Обычно такой зрелости ребенок достигает к сроку, когда он должен был бы родиться.
На этом этапе возникает вопрос:
Можем ли мы выписывать недоношенных детей в общую поликлиническую сеть?
Для того, чтобы вести таких детей, врачу необходимо обладать знаниями о специфических особенностях и заболеваниях недоношенных детей, понимать особую значимость дуализма недоношенного ребёнка и мамы, а также знать педиатрию «раннего возраста». При этом обязательно понимать, как именно растет и развивается ребенок, рожденный на различных сроках беременности. Всё это составляет огромный объем уникальных знаний, реализация которых требует опыта их применения, при чём возможность формирования этого опыта ограничена. Недоношенные дети составляют около 7% от всех новорожденных. На ранних сроках гестации, к счастью, дети рождаются ещё реже, поэтому в каждой поликлинике может быть 1-2 таких пациента, и то не каждый год.
Для того, чтобы по микро-симптомам неблагополучия не упустить никаких патологий, недоношенному ребенку требуется обширное обследование при каждом визите к врачу. Проблемными могут быть практически все органы и системы. Нужно оценить их физическое и психомоторное развитие и, при необходимости, назначить дополнительные обследования. Все эти данные необходимо сгруппировать и определить первоочередную задачу для коррекции.
Важно проконсультировать родителей, разъяснив им каждый интересующих их вопрос, чтобы дома все назначения выполнялись правильно. Необходимо убедить родителей в том, что для развития иммунной системы недоношенного ребенка необходимо дозированное общение со внешним миром, закаливание, вакцинопрофилактика, развивающие занятия и пр..
В условиях крайне ограниченного времени, отведённого на одного пациента в детской поликлинике, всё это сделать очень сложно.
“Мы прошли весь путь от полного непонимания проблем амбулаторного наблюдения недоношенного ребенка до спокойной уверенности при его наблюдении, которая есть у нас сегодня”
В итоге амбулаторный уход за недоношенными детьми вылился в отдельное направление, находящееся между неонатологией и педиатрией. Со стороны государства внедряется оно очень затруднительно: одно дело построить стационар, но совсем другое дело организовать амбулаторное сопровождение в каждом районе каждого региона, чтобы не изнурять детей долгими поездками к врачу. Официальная логистика этого до сих пор не налажена.
Однако, за годы развития неонатологии сформировалась большая группа специалистов-единомышленников, которые по собственной инициативе или с поддержкой местной администрации создают такие отделения на базе региональных перинатальных центров. Родители, которые там наблюдаются, доверяют учреждению, в котором сохранили жизнь их малышу. Спокойствие и уверенность врача в благоприятном исходе передаётся им, они знают, куда обращаться в случае непредвиденных изменений.
Если у малыша нет органического поражения ЦНС, у нас есть шанс сделать так, чтобы он развивался как абсолютно здоровый человек. Эти дети чрезвычайно пластичны и очень здорово борются за жизнь. Недоношенные дети часто вырастают очень талантливыми: развитие мозга в необычных условиях может заставлять его функционировать особенным образом. Этот потенциал мы должны у них увидеть и развить.
Именно этим мы занимаемся в отделе неонатологии и патологии детей раннего возраста НИКИ педиатрии уже больше 20 лет. Мы прошли весь путь от полного непонимания проблем амбулаторного наблюдения недоношенного ребенка до спокойной уверенности при его наблюдении, которая есть у нас сегодня.