Четкая навигация в детской эндоскопической хирургии околоносовых пазух стала возможной благодаря новому техническому комплексу. Он не так давно появился в отделении оториноларингологии НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева.
Рассказывает Алан Исмаилович Асманов, кандидат медицинских наук, руководитель отделения:
«НИКИ педиатрии, как федеральный институт, принимает самых сложных пациентов со всей России. Нередко к нам поступают дети, у которых не только тяжелая лор-патология, но и серьезные сопутствующие проблемы – генетические аномалии, которые сказываются на развитии лицевого скелета и в той или иной степени затрагивают анатомию носа, носоглотки, уха. В нашем отделении ежегодно проходят лечение около 1500 детей. Чаще всего мы проводим малоинвазивные и реконструктивные хирургические вмешательства при лечении патологии носа, околоносовых пазух, уха и носоглотки у детей. В России не так много клиник, которые занимаются детской эндоскопической ринохирургией. Наш институт – среди тех, кто делает подобные уникальные операции.
Одно из важных наших направлений – эндоскопическая синусохирургия. Околоносовые пазухи – это пустоты, которые окружают полость носа, расположены в лобной кости, верхнечелюстной кости, в теле основной кости черепа. У здорового ребенка при нормальной анатомии и хорошем носовом дыхании пазухи «дышат», т.е. вентилируются. Но при нарушении анатомии или патологическом процессе в этих полостях появляется воспаление, слизь не может дренироваться, возникает застой и далее формируется синусит. Гайморит в верхнечелюстной пазухе, фронтит – в лобной, сфеноидит — в клиновидной и этмоидит – в ячейках решётчатой кости».
По статистике подобные состояния у детей бывают реже, чем у взрослых. Но лечить ребенка проблематично из-за сложного строения детского носа. Минимально инвазивно убрать воспаление или удалить полип, кисту, и при этом не нарушить анатомию носа – задача непростая.
Прежде такие операции были очень травматичными, поскольку выполнялись без применения эндоскопической техники, а хирург был ограничен в специальных инструментах. Часто к лобной пазухе врачи добирались через наружный доступ, приходилось проводить разрез на коже лба и делать трепанацию кости у маленького пациента. А чтобы достичь верхнечелюстной пазухи, нужно было делать разрез под верхней губой, выдалбливать отверстие, чтобы дренировать пазуху. К сожалению, эти травматичные операции до сих пор выполняются в некоторых клиниках, где недоступны современные способы лечения.
«Мы же в своей работе стараемся максимально использовать все возможные и доступные в мировой ЛОР-хирургии прогрессивные технологии, – говорит доктор Асманов. – Одна из них – интраоперационная навигация, совместимая с эндоскопической стойкой. Эта технология была придумана для нейрохирургов. Но сейчас ее используют и оториноларингологи в сложных случаях, когда при операции требуется безукоризненное ориентирование в операционном поле.
Нередки ситуации, когда после ранее проведенного вмешательства или в результате массивного воспалительного процесса у пациента нарушены анатомические ориентиры. И теперь хирург при эндоскопической операции не всегда может отличить те или иные структуры. Для того, чтобы минимизировать риск ошибки и сделать ориентирование в полости носа максимально точным, как раз и используется новая технология интраоперационной навигации».
Как она работает? У стойки есть магнитный излучатель и приемное устройство, которое крепится на лбу ребенка. В систему загружается диск со срезами компьютерной томографии. Дальше после позиционирования и калибровки инструменты навигируются в нужном месте и система позиционирует их в пространстве. Видеоизображение позволяет хирургу понять, где находятся электроды, щипцы, отсосы, добрался ли инструмент до проблемной точки. И с безукоризненной точностью, с погрешностью до 0,5 миллиметра врач видит на снимках КТ расположение кончика инструмента. Это позволяет врачу прицельно ориентироваться в операционном поле.
Навигационную систему доктора НИКИ используют в сложных случаях. Она помогает метко определить локализацию воспалительного процесса, тот или иной патологический фрагмент, который требует исправления, и практически сводит к нулю риск ошибки. Хотя, конечно, такая техника хороша лишь в умелых руках. Она не отменяет знания физиологии, 3D-анатомии, особенностей детского носа, а также клинической интуиции и опыта у врача.
Недавно новая технология применялась докторами при лечении мальчика с сложной формой сфеноидита.
Алан Асманов рассказывает об этом клиническом случае: «Мальчик, 14 лет, последние 4 года страдал интенсивными головными болями, они не купировались обезболивающими препаратами. Его обследовали и неврологи, и хирурги, но патологии не выявили. МРТ обнаружило некое затемнение в зоне клиновидной пазухи. При нормальном строении эта полость достаточно большая. И когда пазуха заполнена субстратом, она хорошо видно врачу. Но у пациента полость была удивительно маленьких размеров, воспалительный процесс сплющил ее до состояния щели (гипоплазия пазухи). Врачи сделали исследование КТ, локализовали воспалительный очаг. И, применив навигационную систему, с предельной точностью через полость носа хирургам удалось вскрыть пораженную пазуху и дренировать вязкий гной. Расположение полости оказалось совершенно нетипичным, устье деформированным. Тем не менее врачам сделали отверстие (антростому), она позволила открыть доступ к пазухе через полость носа и создать там условия для вентиляции. Сразу после операции подросток почувствовал облегчение и головные боли больше не возвращались».
Сейчас врачи НИКИ внедряют умную систему в хирургию среднего уха и височной кости. Здесь задача еще более сложная: структуры небольших размеров, полости крошечные. Поэтому риск ошибки высокий. Точная навигация не позволит ее допустить.
Подобные навигационные системы пока есть только в нескольких клиниках Москвы и Санкт-Петербурга. Это дорогостоящая техника. В НИКИ она оказалась благодаря заботе спонсоров института. Тем не менее врачи НИКИ думают о будущем и регулярно проводят мастер-классы для коллег. Конечно, из-за пандемии такая учеба временно приостановлена. Последний раз мастер-класс проходил в феврале 2020 года, когда в НИКИ приехали заведующие лор-отделениями из 17 регионов России. Врачи института щедро поделились с коллегами наработанными навыками. Хирурги подобрали сложных пациентов и целый день демонстрировали, как оперируют детей с серьезными проблемами уха, носа, носоглотки.
Асманов добавляет: «А еще такая стойка – отличное обучающее подспорье для начинающих хирургов. Она помогает им ориентироваться в анатомии, соотнести клиническую картину и снимки КТ».
Конечно, этот аппарат – техника из будущего, которая позволяет еще деликатнее и безопаснее лечить наших маленьких пациентов в настоящем.
Фото
