10 ноября 2021
Врач-нейрохирург, заведующий отделением НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтишева, доктор медицинских наук Дмитрий Зиненко рассказал об уникальной операции, после которой дети чувствуют себя лучше сразу, как только пробуждаются от наркоза – селективной дорсальной ризотомии.
Что такое селективная дорсальная ризотомия и в каких случаях её назначают?
Операцию назначают при определённом виде фармакорезистентного церебрального паралича. Существует несколько видов ДЦП. Есть дети, у которых тонус в мышцах недостаточный, есть те, у которых он повышен. Бывает и так, что в каких-то мышцах тонус низкий, а в других высокий и реагирует на раздражители. К сожалению, для того чтобы помогать детям с пониженным тонусом в мышцах, хирургических методов пока не придумали. Если тонус повышен во всём теле – и в спине, и в руках, и в речевых мышцах, мы устанавливаем под кожей на передней брюшной стенке баклофеновую помпу. С её помощью через трубочку к спинному мозгу поступает препарат, который расслабляет мышцы. Благодаря этому у ребёнка увеличивается объём движения, уходят боли и контрактуры (явление, когда мышцы и сухожилия укорачиваются в результате длительного непрерывного напряжения), улучшается речь и т.д.. Если у ребёнка возникают гиперкинезы («червеобразные» движения, периодическое напряжение в мышцах), мы устанавливаем электроды в глубинные структуры головного мозга, а дальнейшая стимуляция этих зон приводит к торможению избыточных сигналов, что позволяет вновь обрести контроль над движениями.
Ризотомия – это операция, которая проводится при спастике (повышенном тонусе) нижних конечностей. В этом заболевании есть пять уровней нарушений. Их тяжесть варьируется от небольших изменений в походке до ситуации, когда ребёнок практически прикован к постели. В зависимости от возможностей ребёнка, цели и задачи операции будут совершенно разные. Если ребёнок просто ходит на носочках с небольшим перекрёстом, что ограничивает моторные возможности ребенка, наша задача поставить его на полную ступню, чтобы он мог ходить и бегать как другие дети. Если головной мозг сильно поврежден и не способен сгенерировать сигналы к ходьбе, ребенок не имеет такого навыка, однако у него выраженная спастика, мы всё равно делаем операцию, но с иными конечными целями: устранить боль и возникновение контрактур. Иногда сложно объяснить родителям, что если мозг ребенка чрезмерно пострадал, он не сможет ходить, даже если мы приведём мышцы в идеальное состояние. Команды мышцам всё равно поступают из головного мозга. Мы можем гарантировать только то, что уберём спастику, но потенциал возможностей у всех детей разный.
Также ризотомию можно делать после травмы, если часть мозга ребёнка погибла и перестала выполнять функцию контроля мышц.
Из-за чего возникает повышенный тонус в мышцах?
Когда мышца сокращается, она через двигательные корешки посылает информацию об этом в головной мозг. В норме он должен её обработать и принять решение к дальнейшим действиям. Если коммуникация между спинным и головным мозгом прерывается, импульсы от сокращения возвращаются обратно к мышцам. Из-за этого снова происходит сокращение и образуется замкнутый круг.
В каком возрасте можно проводить ризотомию?
В любом, но мы стараемся делать операцию на 2-3 годе жизни пациента – чем дольше длится болезнь, тем больше от неё последствий. Сжатая, напряжённая мышца пережимает капилляры. Из-за этого мышечная ткань не получает необходимого питания и превращается в рубец, а мышечное волокно и рубец обладают совершенно разным реабилитационным потенциалом. Чем раньше мы оперируем, тем меньше вероятности перерождения мышц в рубцовую ткань.
Также у более старших детей, которые живут и приспосабливаются к спастике, формируются стереотипы движений: привычка ходить на носочках, синкинезии (содружественные движения конечностей) и прочее. В послеоперационном периоде приходится переучивать, а ломать стереотипы всегда сложнее, чем изначально обучать новому навыку. У ребёнка в 2 года этого патологического двигательного стереотипа ещё нет.
В чём заключается операция?
Раньше лечением спастики занимались по большей части ортопеды. Они удлиняли сокращённые мышцы и сухожилия, но причина сокращения – спастика никуда не уходила, и через 1-3 года требовалось повторное лечение. Мы же удаляем причину сокращения мышц и сухожилий - повышенный тонус, после чего необходимости в повторных операциях нет.
Перед операцией мы устанавливаем ко всем мышцам электроды, чтобы процесс шёл под контролем нейрофизиолога для предотвращения возможности пересечения важных нам двигательных корешков и контроля манипуляций на целевых чувствительных. Между остистыми отростками (частями позвоночника, которые мы ощущаем как хребет) в том месте, где заканчивается спинной мозг, мы вскрываем твердую мозговую оболочку примерно на 1,5 сантиметра. Именно здесь все корешки спинного мозга собираются в пучок (так называемый конский хвост). Корешки проводят мозговые сигналы так же, как электрические провода проводят ток. Первое, что мы делаем – разделяем их на жилы и пресекаем те из них, что проводят больше всего «электричества», не нарушая при этом опорную функцию позвоночника. Пересекая часть «проводов», мы сокращаем количество импульсов, в результате чего мышцы расслабляются. Операция длится около двух-трёх часов, и после неё ребёнок просыпается уже без повышенного тонуса. Затем ему предстоит еще год-полтора активных занятий с реабилитологом.
Этот метод известен уже больше ста лет, но раньше он не пользовался популярностью, потому что нужно было делать большой разрез, после чего требовалось 2-3 месяца постельного режима. Затем от полугода до года пациентам приходилось носить корсет, что в дальнейшем приводило к нестабильности позвоночника, сколиозу и массе других осложнений. Такую операцию делали только от безысходности. Лишь полтора десятка лет назад американский исследователь доктор Парк, показал, что можно делать эту операцию гораздо более локально и сразу выходить к нужному участку позвоночника. Это позволило заметно снизить количество осложнений. Мы первые в России обучились этой методике, а затем пошли ещё дальше и научились проникать между дужками позвонков, вообще не нарушая опорную функцию. Поэтому на 2-3 день после операции наши пациенты уже могут вертикализироваться. Это наша разработка, и до сих пор её применяют только в нашей клинике.
Как попасть к вам на операцию?
Чтобы попасть к нам на операцию, нужно просто прийти на приём. Мы обследуем ребёнка и, если он подходит, направим на операцию. К сожалению, квот от государства катастрофически мало. В этом году мы сделаем 40-50 ризотомий, из которых государство финансирует только 6. Остальные средства приходят от благотворительных фондов.
Также раньше у нас были проблемы с поиском единомышленников в реабилитационных центрах. В этом году произошёл прорыв: благодаря фондам появилась возможность проводить в разы больше операций (сейчас мы проводим 3-4 операции в неделю). Результаты стали заметней, и реабилитационные центры обращаются к нам сами. Так, с центром «Апрель» мы создали большую программу на 3 года. Мы совместно набираем детей, в реабилитационном центре их три месяца готовят к операции, подготавливают мышцы, потом мы с нашими врачами оперируем и отправляем их обратно на годовую реабилитацию. В будущем с помощью этой программы мы планируем наладить сотрудничество и с другими центрами реабилитации.
Фото
