Июнь - месяц информирования о CDKL5.

Эпилептические приступы могут быть признаками мутации в гене CDKL5. Мутации в гене CDKL5 (cyclin-dependent kinase-like 5) приводят к редкому генетическому заболеванию. Первые описания клинических случаев были в 2004 году. В  2012 году «расстройство CDKL5» было признано отдельным заболеванием. Такие пациенты требуют многопрофильного подхода к тактике наблюдения и лечения. С 2019 года стартовало международное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ганаксолона в качестве дополнительной терапии у детей и подростков с CDKL5, с последующим длительным периодом открытого лечения. Активно принимают в нем участие  врачи-специалисты  НИКИ педиатрии. Обо всем этом подробно нам рассказала старший научный сотрудник НИКИ педиатрии к.м.н. Александра Пивоварова

Мутация в гене CDKL5
Это заболевание вызывается мутациями в гене CDKL5 (циклинзависимая киназа 5) находящимся на Х-хромосоме. Ген CDKL5 обеспечивает инструкции для создания белка, который необходим для нормального развития мозга и нейронов. Хотя относительно мало известно о функции этого белка, он может играть определенную роль в регуляции активности других генов, в том числе гена MECP2 синдрома Ретта. Из-за расположения гена это расстройство в основном за­трагивает девочек, но также выявлялось много случаев заболевания у мальчиков.
Изменения в этом гене впервые были выявлены в 2004 году.  Но до настоящего времени точной причины мутации в гене CDKL5, и частоты возникновения CDKL5 расстройства не известны.
Тем не менее, за десятилетие, прошедшее с тех пор, как изменения гена CDKL5 впервые были связаны с синдромом Ретта, о расстройстве CDKL5 ста­ло известно намного больше. Несмотря на то, что у людей с мутациями CDKL5 есть определенные общие клинические симптомы с теми, у кого мутации MECP2 вызывают синдром Ретта, на настоящий момент известно, что их следует рассматривать как отдельные рас­стройства.  И в 2012 году «расстройство CDKL5» было признано отдельным забо­леванием.
 
Как распознать расстройство CDKL5
Наиболее характерной особенностью расстройства CDKL5 является раннее начало судорог. Приступы могут начаться в первые часы, дни, недели или месяцы жизни. Дети, у которых диагностировано рас­стройство CDKL5, могут страдать судорогами, которые начались в течение нескольких часов после рождения или в возрасте от 8 месяцев до 2 лет. Некоторые матери описывают ощущение судорог даже в дородовой период. Судорожные приступы могут быть тоническими с миоклоническими кластерами и тоническими / клоническими  Чаще развиваются во сне или могут быть связаны с засыпанием и пробуждением, но в дальнейшем могут появиться и в часы бодрствования.
Обычно эти первые судороги не выявляются на ЭЭГ, и у некоторых детей может быть неправильно диагностирован доброкачественный миоклонус сна или синдром Сандифера. Важно отметить, что отсутствие судорожной активности на ЭЭГ (или “нормальной” ЭЭГ) не обязательно исключает диагноз  ”эпилепсия” связанный с CDKL5.

Основные симптомы расстройства CDKL5
- Судороги
- Задержка развития
- Аутизм
- Низкий мышечный тонус
- Апраксия
- Корковая слепота
- Сколиоз
- Холодные ступни
- Отсутствует или ограничена речь
- Ограниченные навыки рук
- Трудности кормления
- Желудочно-кишечные проблемы

Как диагностируется расстройство CDKL5
Диагноз основывается на простом анализе крови. В по­следнее время некоторые лаборатории используют мазок буккального эпителия щек. Затем мазок крови или слюны отправляется в специальную лабораторию, где проводится генетический тест. В последнее время тестиро­вание CDKL5 стало широко доступным в генетических панелях эпилепсии и задержки развития, что позволяет одновременно тестировать несколько потенциальных ге­нов, вызывающих заболевание, что по стоимости, является аналогичным тестированию одного гена CDKL5.

Люди с расстройством CDKL5 требуют многопрофильного подхода к тактике наблюдения и лечения. Основной целью является улучшение качества жизни пациентов и их семей. Главным приоритетом является обеспечение пациентов и их семей своевременной и точ­ной информацией и поддержкой в процессе принятия решений. Список специалистов, необходимых  в команде  наблюдения за пациентами:
- Невролог/Эпилептолог
- Гастроэнтеролог
- Пульмонолог
- Кардиолог
- Ортопед
- Офтальмолог
- Реабилитолог
- Педиатр
- Медсестра
- Диетолог
- Физиотерапевт
- Логопед\дефектолог
- Психолог\нейропсихолог
 
На сегодняшний день существуют следующие подходы к лечению:
Противоэпилептические препараты/медикаменты (AEDs).
Судороги при расстройстве CDKL5 трудно под­даются лечению. Важно отметить, что некоторые семьи очень успешно живут на монотерапии с низкой дозировкой; однако, некоторые исполь­зуют вспомогательную терапию. Часто ребенок проходит через несколько антиэпилептических препаратов или их комбинации.
С 2019 года стартовало международное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ганаксолона в качестве дополнительной терапии у детей и подростков с CDKL5, с последующим длительным периодом открытого лечения. В исследование включено около 100 пациентов.
Исследование проводится при участии специалистов Москвы, Новосибирска и Нижнего Новгорода. Активно принимают в нем участие  врачи НИКИ педиатрии

Кетогенная диета
Кетогенная диета так же оказалась очень успешной для отдельных пациентов, отмечалось повышение осознанности и внимания, а также о снижение частоты судорожных приступов Кетогенная диета яв­ляется подходящим вариантом для перорального кормления, а также назо-желудочной трубки или G-трубки.

Установка стимулятора блуждающего нерва (VNS)
VNS - это имплантируемое устройство, которое производит электрический ток, который перено­сится в мозг блуждающим нервом. Это устройство позволяет настраивать длительность и частоту стимуляции. Оптимальная настройка может ва­рьироваться в зависимости от конкретного слу­чая, причем некоторые видят улучшения на более низкой настройке, а другие - на более быстрой настройке. VNS особенно эффективен при лече­нии судорог и может применяться в сочетании с дополнительными противоэпилептическими препаратами.

Нейрохирургическое лечение
Так же есть варианты нейрохирургического лечения, помогающие контролировать судорожные приступы, когда другие методы лечения не работают.

Гормональная терапия
Гормональная терапия  так же показала некоторую эффективность у пациентов с инфантильными спазамим. Имеются данные о том, что некоторые пациенты с модифициро­ванной гипсаритмией или безсудорожным эпилептическим статусом давали положительную динамику на фоне применения гормональной терапии.
Также необходимо использовать такие реабилитационные методы как:
Иппотерапия – улучшает силу и контроль над телом, равновесие, моторное планирование и создани общей постуральной силы и выносливости. Этот вид терапии может включать использование механической лошади.
Гидротерапия (водолечение) – позволяет улучшить осанку, улучшить мобильность суставов. Сопротивление воды во время упражнений позволяет обеспечить безопасную среу для решения проблем с равновесием, силы и постурального дефицита.
Музыкальная терапия – имеет огромное значение для развития коммуникативных и когнитивных навыков , улучшения мелкой моторики, внимания, общей мотивации и эмоционального благополучия
Трудотерапия – позволяет улучшать мелкую моторику, обеспечивает участие в большом колическтве мероприятий изо дня в день. Трудотерапевт может подсказать идеи для изменения окружающих вещей для удовлетворения потребностей ребенка (например модифицированные чашки для питья, посудп, головоломки, игрушки и т.д.)
Физиотерапия – поможет поддерживать, восстанавливать и улучшать движение, активность и здоровье пациентов. Важна для предотвращения развития сколиоза и деформаций суставов, развития или поддержания переходных навыков, улучшения двигательной способности, стимуляции использования рук, улучшение осознания тела, уменьшения мышечной боли.
Речь и язык - поддержка коммуникативных навыков для тех, у кого диагностирован CDKL5, имеет жизненно важное значение для улучшения концентрации и разработки эффективных методов коммуникации. Речевые и языковые терапевты также несут ответственность за выявление трудностей в питании и предоставление консультаций о тексту­рах пищи и напитков, адаптированной посуде и изменении темпа еды, поскольку дисфагия и аспи­рационная пневмония являются общими пробле­мами при данном расстройстве.
Визуальная реабилитация.
Целью визуальной реабилитации является макси­мальное использование функционального зрения. Терапия зрения - это индивидуализированная программа, предназначенная для коррекции зри­тельно-моторных и перцептивных когнитивных нарушений. Она предлагает комплексные процедуры, направлен­ные на повышение способности мозга правильно интерпретировать визуальную информацию. С помощью этой программы возможно улучшить следующие функции:
∙ выравнивание глаз
∙ отслеживание глаз и объединение глаз
∙ способность фокусировки глаз
∙ движение глаза
∙ визуальная обработка
∙ зрительно-моторная координация
АВА терапия
На сегодняшний день одним из самых эффектив­ных методов коррекции аутизма является пове­денческая терапия или метод прикладного анализа поведения ABA (Applied behavior analysis).